入会申込みフォーム

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日本ラグビー学会　入会申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力し、お送りください。
事務局で確認後、ご登録いただいたメールアドレス宛に
ご入会手続きについてのお返事をいたします。
事務局より振込用紙を送付させていただきますので、
入会金1000円と年会費3000円を「ゆうちょ銀行」にて納入お願い致します。
※回答までにお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承くださいませ。

■お申込日

年　月　日

■お名前

■ふりがな

以下、ラグビー学会会員データベース登録に必要ですので必ずご記入ください
※非公開にする項目は、□にチェックをお願いします

■生年月日（※非公開項目）
年　月　日 歳

■携帯電話番号 非公開にする
（半角数字　00-0000-0000の形式）

■メールアドレス 非公開にする
（英数半角文字）

【自　宅】

■郵便番号 （半角数字　000-0000の形式）

■住 所 非公開にする

■電話番号 非公開にする
（半角数字　00-0000-0000の形式）

■FAX番号 非公開にする
（半角数字　00-0000-0000の形式）

【勤務先】

■勤務先名
 非公開にする

■郵便番号 （半角数字　000-0000の形式）

■住 所 非公開にする

■電話番号 非公開にする
（半角数字　00-0000-0000の形式）

■FAX番号  非公開にする
（半角数字　00-0000-0000の形式）

【連絡先】　 1.自宅 2.勤務先

【実践指導領域】（該当するものにチェックをお願いします）
 社会人 クラブ 大学 高等専門学校 高等学校中学校 スクール その他

【備考欄】

【推薦者氏名】（※本学会の正会員に限る）

captcha
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※ご注意：半角文字でご入力ください。（大文字/小文字も判別しています）

※お送りいただいた個人情報は当学会の会員データベースで管理すると同時にと、学会からの資料等の送付時に使用いたします。

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