入会申込みフォーム

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日本ラグビー学会 入会申込みフォーム

下記フォームに必要事項を入力し、お送りください。
事務局で確認後、ご登録いただいたメールアドレス宛に
ご入会手続きについてのお返事をいたします。
事務局より振込用紙を送付させていただきますので、
入会金1000円と年会費3000円を「ゆうちょ銀行」にて納入お願い致します。
※回答までにお時間をいただく場合がございます。あらかじめご了承くださいませ。

■お申込日(年度は西暦でご入力ください)
年 月 日(例2012年 3月 10日)

■お名前

■ふりがな


以下、ラグビー学会会員データベース登録に必要ですので必ずご記入ください
※非公開にする項目は、□にチェックをお願いします

■生年月日(※非公開項目)
年 月 

■携帯電話番号 公開 非公開
(半角数字 00-0000-0000の形式)

■メールアドレス[ 公開 非公開
(英数半角文字)


【自 宅】

■郵便番号 (半角数字 000-0000の形式)

■住 所 公開 非公開

■電話番号 公開 非公開
(半角数字 00-0000-0000の形式)

■FAX番号[ 公開 非公開
(半角数字 00-0000-0000の形式)


【勤務先】

■勤務先名

■郵便番号 (半角数字 000-0000の形式)

■住 所 公開 非公開

■電話番号 公開 非公開
(半角数字 00-0000-0000の形式)

■FAX番号  公開 非公開
(半角数字 00-0000-0000の形式)


【連絡先】  1.自宅 2.勤務先


【実践指導領域】(該当するものにチェックをお願いします)
 社会人 クラブ 大学 高等専門学校 高等学校中学校 スクール その他


【備考欄】


【推薦者氏名】(※本学会の正会員に限る)


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※ご注意:半角文字でご入力ください。(大文字/小文字も判別しています)

※お送りいただいた個人情報は当学会の会員データベースで管理すると同時にと、学会からの資料等の送付時に使用いたします。

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